Nie ma wzoru wniosku o jednorazowe odszkodowanie a co za tym idzie nie można go pobrać ze strony ZUS czy PIP, ani odebrać w placówce terenowej, jednakże są wytyczne jak taki wniosek powinien wyglądać.

Wniosek o odszkodowanie z ZUS zawiera takie elementy jak:

• data złożenia wniosku;
• data wypadku przy pracy;
• dane poszkodowanego, uprawnionego do odszkodowania;
• dane płatnika składek (pracodawcy, firmy);
• wskazanie oddziału ZUS;
• wskazanie załączników;
• treść wniosku: Zgodnie z § 1. rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (Dz. U. Nr 234, poz. 1974), składam wniosek o skierowanie mnie na badania lekarskie do lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, w celu ustalenia długotrwałego lub trwałego uszczerbku na zdrowiu będącego skutkiem wypadku przy pracy oraz o wypłatę jednorazowego odszkodowania;
• informację w jaki sposób ZUS ma przekazać odszkodowanie (przelew lub przekaz pocztowy na adres).

Wniosek o wypłatę świadczeń należy złożyć osobiście lub za pośrednictwem pełnomocnika. Do ZUS można złożyć go wraz z załącznikami osobiście lub wysłać pocztą najlepiej za pomocą listu poleconego, za potwierdzeniem odbioru.

---

WZÓR WNIOSKU – POBIERZ

---

JAKIE DOKUMENTY SĄ WYMAGANE JAKO ZAŁĄCZNIK WNIOSKU O ODSZKODOWANIE Z ZUS?

Osoby, która doznała stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu w wyniku wypadku przy pracy lub choroby zawodowej do wniosku o odszkodowanie z ZUS z tytułu wypadku przy pracy muszą dołączyć:

• zaświadczenie o stanie zdrowia (OL-9 lub N9) zawierające m. in. informacje o zakończonym procesie leczenia i rehabilitacji, wystawione nie wcześniej niż na miesiąc przed złożeniem wniosku oraz ewentualnie dokumentacja medyczna;
• protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy sporządzony przez pracodawcę lub karta wypadku;
• prawomocny wyrok sądu pracy jeżeli taki zapadł.

DOKUMENTY NIEZBĘDNE DO USTALENIA PRAWA DO JEDNORAZOWEGO ODSZKODOWANIA PO ZMARŁYM, M. IN.:

• dokument stwierdzający datę urodzenia i datę zgonu osoby, po której ma być przyznane jednorazowe odszkodowanie;
• dokument potwierdzający stopień pokrewieństwa (powinowactwa) z osobą zmarłą (akt małżeństwa, akt urodzenia itp);
• odpis skrócony aktu małżeństwa, jeżeli o świadczenie ubiega się wdowa lub wdowiec;
• zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat;
• dokument o ustaleniu prawa do alimentów na podstawie wyroku sądu lub ugody w odniesieniu do rodziców, osoby przysposabiającej, macochy, ojczyma (jeżeli nie pozostawali we wspólnym gospodarstwie lub osoba zmarła nie przyczyniała się do ich utrzymania).

POZOSTAŁE ŚWIADCZENIA Z ZUS PO WYPADKU PRZY PRACY

Po wypadku przy pracy poszkodowany pracownik może z ZUS otrzymać takie świadczenia jak:

• zasiłek wyrównawczy oraz chorobowy;
• świadczenie rehabilitacyjne;
• jednorazowe odszkodowanie;
• renta rodzinna oraz renta z uwagi na brak zdolności do pracy zarobkowej;
• dodatek pielęgnacyjny i do renty rodzinnej.